Votre dossier médical à compléter

Informations générales

Nom :     Prénom :    

Date de naissance : (jj//mm//aa)     Numéro de téléphone (cellulaire) :

Courriel:     Assurance: Oui   Non

Quelle est votre adresse?

Enfant    Étudiant    Retraité    Travailleur    Type de travail :

Travail : Travail assis    Travail actif    % travail assis    % travail debout     Marche beaucoup au travail  

Date prévue de votre rendez-vous chez Marchildon (jj//mm//aa)

Vous êtes

Un homme   Une femme

Sédentaire     Actif (déplacements quotidiens)    

Pratiquez-vous des activités physiques ou du sport ?     Oui     Non
   
Si oui

D'une façon : Modérée     Sportive     Compétitive 

Spécifiez quelles activités physiques par ordre d'importance (ex.: marche, danse, etc.) :

Quel est le motif principal de votre visite chez nous ?

Douleur    Inconfort  

Pied   Cheville   Jambe    Genou    Hanche    Dos    Cou    Autres   

Inquiétude suite à un changement de vos pieds    Trouble de la marche

Veuillez préciser :

Souffrez-vous de douleurs physiques (articulaires, musculaires) autres que le motif principal de votre visite ? 

Pied   Cheville   Jambe    Genou    Hanche    Dos    Cou    Autres   

Veuillez préciser :

Souffrez-vous d'un problème de santé connu ?

Diabète    Neuropathie   Arthrite rhumatoïde   Hyper sensibilité - trouble de modulation sensoriel  

Maladie de Raynaud    Problèmes circulatoires    Fibromyalgie   

Prescription médicale

Avez-vous une prescription médicale ? Oui Non

Si oui

D'où provient votre prescription ?

Médecin de famille     Médecin sans rendez-vous     Médecin spécialiste     Podiatre     Chiropraticien  

Spécialistes de la santé

Nous envoyons un rapport d'évaluation à tous les intervenants en lien avec votre consultation chez Marchildon. 

Veuillez obligatoirement nous indiquer le nom de votre médecin de famille 
        
Je n’ai pas de médecin de famille

Nom du médecin de famille :

Si il y a lieu, veuillez nous indiquer le nom de votre médecin spécialiste (rhumatologue, physiatre, orthopédiste, autres)
ou de tout autres intervenants de la santé (podiatre, chiropraticien, ostéopathe, physiothérapeute, infirmière, acupuncteur ou autres)               

Je n’ai pas de médecin spécialiste ou d’autres intervenants de la santé

Nom du médecin spécialiste :

Spécialité :        
 

Nom de l'intervenant 1 :

Spécialité :

Lieu de pratique :

Nom de l'intervenant 2 :

Spécialité :

Lieu de pratique :

Référencement

Qui vous a référé chez Marchildon ?

Le prescripteur ci-haut mentionné     L'intervenant ci-haut mentionné    

ou

Un membre de la famille / ami / collègue (patient chez nous)    

Nom de cette personne si possible :

Site Internet     Recherche sur le web     Publicité dans les journaux     Facebook     Vous habitez dans le quartier  

Nous connaissons depuis toujours la réputation et la renommée de Marchildon

Autres références    

Spécifiez :

Prenez-vous des médicaments ?

Contre la douleur (anti-douleur) ?    Oui   Non    

Contre l'inflammation (anti-inflammatoire) ?    Oui     Non    

Contre un trouble sensoriel ou neuropathique ?     Oui     Non    

Chirurgie

Avez-vous subi une chirurgie pour des problèmes biomécaniques, osseux, articulaires ou musculaires  (ex.: prothèse hanche, genoux) ?    Oui     Non  

Type de chirurgie :